Neden Bilimsellik Gereklidir?
Bu yazımda mesleğimi icra ederken bilimselliğe neden önem verdiğimi açıklayacağım. Kendi bakış açımdan ne demek olduğunu ve neden bu kadar önemsediğimi kendi tecrübelerimi de katarak bahsedeceğim.
TECRÜBE İYİDİR ANCAK KANIT DEMEK DEĞİLDİR
Fizyoterapistler de hastalar gibi günlük hayattaki deneyimlerinin müdahalelerinin etkinliği hakkında kendilerine bilgi verdiğine inanırlar. Hastalar iyileşiyorsa, bunu tedavinin direkt sonucu olarak kabul ederler.
Bu düşünce bir şekilde sempati duyulabilir, çünkü terapistlerin kendi uygulamalarına olan inançlarını kaybetmelerinin önüne geçer ve hastaların terapistlerine güvenmelerini sağlar. Ancak bu varsayım gerçekten doğru mudur?
Kısa cevap HAYIR. Birbirini takip eden iki olay [klinik uzman tarafından uygulanan tedavi ve hastanın deneyimlediği iyileşme], zaman içinde nedensel olarak ilişkilendirilmemiş olabilir. Horozun ötmesi güneşin şafakta doğmasına neden olur diyemeyiz. Bu nedenle, bir hastanın tedavi sonrası iyileşmesinin olası farklı açıklamalarını düşünmeliyiz.
Bu ihtimallere kabaca bakarsak bile birkaç seçenek doğar:
• Hastalığın doğal seyri (çoğu hastalık/durum tedavi edilmeseler bile zamanla daha iyiye gider),
• Ortalamaya geri dönme (aykırı değerler tekrar kontrol edildiğinde daha az aşırı çıkar),
• Plasebo etkisi (beklentinin ve koşullanmanın hislerimizi nasıl etkilediği),
• Aynı anda aldığı farklı tedaviler (insanlar genellikle hasta olduklarında birden fazla tedavi alırlar),
• Sosyal arzulanma (hastalar genellikle sadece terapistlerini memnun etmek için daha iyi olduklarını söylerler).
Bu ve diğer fenomenler (Şekil), klinik cevabı öyle bir şekilde belirleyebilir ki etkisiz tedaviler etkili gibi görünebilir. Örneğin, seyrini tamamlamış bir bel ağrısı için etkisiz bir tedavi, bu aşamada alınmış gereksiz bir terapinin etkili olduğu izlenimini verebilir.
Bu durumda, reçete edilen tedavi, klinik sonucu etkileyen birçok faktörden sadece biri olmaktadır. Bu nedenle, bir tedavinin algılanan etkinliğine dair en etkileyici klinik deneyimler bile tamamen yanıltıcı olabilir. Aslında tecrübe, aynı hataları sürekli tekrarladığımız gerçeğini yansıtabilir. Kısacası, tek hikayenin çoğulu hikayelerdir, kanıt değildir.
İnsanlara tedavinin etkinliğinin oldukça karışık bir durum olduğuna ve aslında aldığı tedavinin etkili olmama ihtimalinin olduğunu, kendi yaşadıkları deneyimin tedavinin etkisini açıklamada ne kadar küçük bir etki gösterdiğini söylediğinizde söylediğinizde sinirlenebilirler. Ve bu durumda farklı argüman sunarlar (cevaplarıyla):
(1) İyileşme o kadar hızlı oldu ki, kesinlikle tedavimin bir sonucuydu [bu düşünce ikna edici değildir, çünkü plasebo etkileri ve diğer pek çok fenomenler de aynısı kadar hızlı ve doğrudan olabilir].
(2) Bu hastalığı o kadar fazla sayıda gördüm ki, bu etki tesadüf olamaz [bazı klinisyenler “karizmatik” olabilir; bu nedenle düzenli olarak güçlü plasebo tepkileri oluşturabilirler].
(3) Birkaç bin hastayı içeren bir çalışma, bu tedaviyi aldıktan sonra hastaların %71’inin iyileştiğini gösteriyor [bu tür oranlar, eğer hasta beklentisi yüksekse etkisiz tedaviler için bile görülebilmektedir].
(4) Elbette kronik hastalıklar aniden düzelmez; bu nedenle tedavim plasebo olamaz [bu yanlış bir anlayıştır, çoğu kronik durum eninde sonunda, en azından geçici olarak düzelir].
(5) Tedavimi alan ve iyileşen ciddi bir durumdaki hastam vardı (örneğin kanser) [bu tür iddiaları inceleyen kişi genellikle hastanın aynı zamanda farklı tedaviler de aldığını bulur; ayrıca nadir durumlarda, hatta kanser hastaları bile spontan iyileşmeler yaşayabilir].
(6) Tedaviyi kendim denedim ve olumlu bir sonuç elde ettim [fizyoterapistler, yukarıda açıklanan, algılanan klinik cevabın çok faktörlü doğasından muaf değildir].
(7) Hatta çocuklar ve hayvanlar bile tedavime olumlu yanıt veriyor; kesinlikle, plasebo etkisiyle alakası yoktur [hayvanlar yanıt vermek üzere koşullandırılabilir; ayrıca, tabii ki yukarıda bahsedildiği gibi hastalığın doğal seyri vardır].
Bunlar, klinik tecrübenin gereksiz olduğu anlamına mı geliyor? Hayır! Ancak terapatik etkinliği açıklarken, klinik deneyim kanıtın yerine geçemez. Başka birçok şey için çok değerlidir, ancak söz konusu tedavinin etkili olabileceğine dair yalnızca bir öneri sunar.
KANIT NEDİR?
Tedaviler sonrası klinik sonuçlar birçok nedenden kaynaklanır, bu nedenle terapatik etkinliği doğrulamak için farklı bir yaklaşım gereklidir. Hastalar tedaviyi almamış olsalardı başlarına neler geleceğini bilmemiz gerekmektedir.
Klinik yanıtın çok faktörlü doğası, tedavi dışında sonucu belirleyebilecek tüm faktörleri hesaba katmayı gerektirir. Bunu da, iki hasta grubunun tamamen bu faktörlerin etkisine maruz bırakıldığı bir deney oluşturmaktır ve tek fark, bir grup tedaviyi alırken diğer grubun almamasıdır. Bu bir “kontrollü klinik çalışma” modelidir.
Kontrollü klinik çalışmalar, gözlemlenen etkinin neyin nedeni olabileceği konusundaki tüm belirsizlik kaynaklarını en aza indirmek amacıyla tasarlanmıştır. Adı üzerinde, kontrol grubu vardır, bu da tedavinin sonunda ilgili tedavinin etkilerini başka bir müdahalenin (plasebo veya tedavi almadan) etkileriyle karşılaştırabileceğimiz anlamına gelir.
Kontrollü çalışmanın birçok farklı varyasyonu geliştirilmiştir, böylece bir çalışma araştırılan tedavinin gereksinimlerine ve çalışmaya özel araştırma sorusuna göre uygun hale getirilebilir. Bununla birlikte, ana prensip her zaman aynıdır: “Tedavinin, klinikte görülen sonucun nedeni olup olmadığını güvenilir bir şekilde belirlemek.”
Bu durum temelde nedensellik ilkesine dayanır; ve burada klinik tecrübe ile bilimsel kanıt arasındaki kritik fark yatar. Klinisyenlerin rutin pratiklerinde gözlemledikleri şeylerin çok çeşitli nedenleri olabilir; bilim insanlarının iyi tasarlanmış bir çalışmada gözlemlediği şey ise büyük olasılıkla tedavinin sonucudur. İkincisi kanıttır birincisi değildir.
Aynı zamanda klinik deneyler nadiren mükemmeldir. Birçok eksiklikleri olabilir ve özünde çeşitli sınırlamalar nedeniyle eleştirilmiştir. Ancak tüm kusurlarına rağmen, tıbbi müdahalelerin etkisini belirlemek için diğer tüm yöntemlerden çok daha üstündürler.
Bir bulgunun güvenilir olduğundan emin olmak için sadece tek bir çalışmanın sonuçlarına güvenmemeliyiz. Yeterince emin olabilmek için bağımsız çalışmaların tekrarlanması gereklidir. Bu tekrarlamaların bulguları ne yazık ki her zaman önceki çalışmanın sonuçlarını doğrulamaz. Çelişkili sonuçlarla karşı karşıya kaldığımızda, genellikle önceki inancımızı doğrulayan çalışmaları seçmek cazip gelebilir, ancak bu oldukça yanlış bir yaklaşımdır! Herhangi bir tedavinin etkinliği hakkında en güvenilir sonuca ulaşmak için güvenilir kanıtların tümünü göz önünde bulundurmamız gerekmektedir. Uzmanların “sistematik derleme” olarak adlandırdığı yöntemle bu amaç en iyi şekilde elde edilir.
Sistematik derlemede, mevcut kanıtların kalitesini ve niceliğini değerlendirir, bulguları sentezlemeye çalışır ve söz konusu tedavinin etkinliği hakkında genel bir karara varırız. Sistematik derelemeler ve meta-analizler [bireysel çalışmaların verilerinin matematiksel olarak birleştirildiği sistematik derlemelerdir] herhangi bir tedavinin etkinliği lehine veya aleyhine en iyi yani en güvenilir kanıtı oluştururlar.
KANIT NEDEN ÖNEMLİDİR?
Güvenilir kanıt olmadan, kendimiz veya başkaları üzerinde gözlemlediğimiz klinik sonucun yalnızca tedavinin kendisi (yukarıda bahsedilen diğer faktörlerden herhangi biri değil) neden olduğunu kesinlik ile herhangi bir derecede söyleyebiliriz. Sadece böyle bir kanıtımız olduğu zaman nedensellik konusunda kesin olabiliriz. Ve sadece o zaman hastaların şu anda mevcut olup mümkün olan en iyi tedavileri aldığından emin olabiliriz.
Nedenselliğin pek önemli olmadığını iddia edenler ne yazık ki vardır. Onlar için önemli olanın hastaya yardım etmek olduğunu söylerler. Eğer gördükleri etki sadece plasebo cevabıysa, kimin umrunda?
Bu argüman ince bir düşünce gibi görünse de, bu tutumun neden yanlış olduğu konusunda pek çok neden vardır. Sadece birini belirtmek gerekirse: Plasebo etkisinin birçok hastaya fayda sağlayabileceğine hepimiz hemfikiriz, ancak plasebo cevabını oluşturmak için plasebo tedavisi gerektiğini varsaymak yanlıştır. Bir klinisyen, etkili bir tedaviyi [plasebonun ötesinde faydalar sağlayan bir tedavi] merhamet, zaman, empati ve anlayışla uygularsa, plasebo etkisine ek olarak uygulanan tedavinin spesifik etkisine tepki oluşturur. Bu durumda hasta iki unsurdan faydalanır:
• Plasebo etkisinden,
• Ve uygulanan tedavinin özel etkisinden.
Bu da gösteriyor ki, yalnızca bir plasebo uygulamak en iyi tedavi değil; aslında hastanın etkili bir tedavinin etkisinden faydalanmasını engellemek anlamına gelir. Diğer bir deyişle, hasta yararına değildir.
Bazıları ayrıca, kesin bir teşhis olmaksızın hastalanan ve dolayısıyla özel bir tedavi alamayan birçok hasta olduğunu iddia eder. Bu doğru olabilir, ancak bu hastaların belirtileri bile etkili semptomatik bir tedavi ile hafifletilebilir. Etkisiz bir tedavi uygulamak, etkili bir semptomatik tedavi kullanmaya kesinlikle tercih edilemez.
NE ZAMAN YETERLİ KANITA SAHİP OLURUZ?
Çoğu araştırma makalesi, daha fazla araştırma gerektiğini belirten bir cümle ile sona erer. Birçok durumda, bu doğrudur. Ancak istisnalar vardır. Varolan kanıtların ne zaman doğru terapatik kararlar almak için yeterince ikna edicidir veya değildir? Bu soru, alternatif tıbbın büyük bir bölümüyle ilişkilidir. Örneğin spinal manipülasyon manevrası; ne kadar daha olumsuz veriye ihtiyacımız var ki bel bölgesine yapılan uygulamaların plasebo ötesinde işe yaramadığını kabul edelim?
Araştırmaların olumlu sonuç bulma olasılığı olmayan veya en az olasılığı olan alanlarda daha fazla araştırmayı finanse etmek, planlamak veya yürütmek; saçma, israf ve dolayısıyla etik olmayan bir durumdur. Alternatif tıp alanında, bu sıkça görülen bir fenomendir.
SONUÇ
Hastaya yardım etmek, her klinisyenin en önemli görevidir. Bu hedef, özellikle hastanın tıbbın sunabileceği spesifik etkilerden de faydalandığından emin olurken non-spesifik etkileri [örneğin plasebo] köpürtülerek edilerek elde edilir. Eğer amacımız bu ise, güvenilir kanıt ve deneyime ihtiyacımız vardır.
“Deneyim olmadan kanıt, sadece bilgiden ibarettir. Kanıt olmadan deneyim iyi tıp sayılmaz ve genellikle sahtekarlığın işaretidir.” Hangi açıdan bakarsanız bakın, sağlam kararlar vermek için kanıt temel bir koşuldur.
